Introdução
Quando se trata da saúde, o tempo é um fator determinante. Em situações de urgência, qualquer minuto pode fazer a diferença entre a vida e a morte. Infelizmente, muitos beneficiários de planos de saúde se deparam com a recusa de cobertura para cirurgias urgentes quando estas precisam ser realizadas fora da rede credenciada. Essa prática, além de desumana, é ilegal.
Neste artigo, você vai entender por que é seu direito ter acesso à cirurgia de urgência mesmo fora da rede do plano de saúde, o que fazer em caso de negativa, e como a Justiça tem protegido os consumidores nessa situação.
O que é considerado urgência e emergência?
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), situações de urgência são aquelas que envolvem risco imediato à vida ou de lesão irreparável ao paciente. Já as emergências incluem os casos que demandam atendimento imediato, como em:
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Infartos e AVCs
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Acidentes com traumas graves
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Hemorragias internas
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Apendicite aguda
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Câncer em estágio avançado
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Partos prematuros ou de alto risco
Nesses casos, o atendimento deve ser imediato, mesmo que o hospital mais próximo e capacitado não pertença à rede credenciada do plano.
O que diz a legislação sobre cirurgia de urgência fora da rede?
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) determina, no artigo 35-C, que os planos de saúde são obrigados a cobrir atendimentos de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência e, em casos extremos, mesmo fora da rede conveniada.
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesão irreparável para o paciente;”
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege o paciente contra práticas abusivas e assegura o direito à vida e à saúde, colocando-os acima de qualquer burocracia contratual.
Quando o plano de saúde pode ser obrigado a custear cirurgia fora da rede?
O plano de saúde deve autorizar ou reembolsar o procedimento fora da rede credenciada quando:
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Não houver hospital credenciado com estrutura para realizar o procedimento
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O tempo de espera representar risco ao paciente
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Todos os leitos da rede estiverem ocupados
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O hospital indicado não tiver especialistas para a cirurgia necessária
Nestes casos, a jurisprudência é clara: o plano é obrigado a autorizar o atendimento ou reembolsar integralmente os valores pagos pelo paciente.
O que fazer se o plano de saúde negar a cirurgia de urgência?
1. Exija a negativa por escrito
Toda negativa de procedimento deve ser formalizada por escrito, com a devida justificativa. Essa documentação será essencial em eventual ação judicial.
2. Solicite laudo médico
Peça ao médico que atesta a urgência do procedimento um laudo técnico com detalhes sobre a gravidade do caso e os riscos da demora.
3. Recorra imediatamente ao Judiciário
A Justiça costuma conceder liminares rápidas, obrigando o plano a autorizar o procedimento ou reembolsar os valores pagos pelo paciente.
4. Denuncie à ANS e ao Procon
A negativa também pode ser denunciada aos órgãos de defesa do consumidor e à ANS, que podem aplicar sanções ao plano.
Como funciona a ação judicial?
O advogado entrará com um pedido de tutela de urgência, solicitando ao juiz uma decisão rápida para garantir o procedimento.
Se a cirurgia já tiver sido feita e o paciente pagou do próprio bolso, é possível:
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Solicitar o reembolso integral dos custos
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Pedir indenização por danos morais, especialmente quando a recusa agravou o estado de saúde
Casos reais e decisões favoráveis
TJSP – Cirurgia de câncer negada fora da rede
O Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que um plano de saúde custeasse cirurgia de retirada de tumor em hospital não credenciado, por se tratar de procedimento urgente. Além disso, houve condenação por danos morais.
TJMG – Parto de alto risco fora da rede
Em Minas Gerais, o TJMG condenou um plano a reembolsar os custos de parto de alto risco realizado em hospital fora da rede, pois não havia vaga disponível nas maternidades credenciadas.
Dicas para proteger seus direitos
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Mantenha sempre o contrato e o rol de cobertura do plano salvos
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Exija tudo por escrito: negativas, laudos, prescrições
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Registre protocolos de atendimento e gravações, se possível
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Consulte um advogado especializado em Direito à Saúde
Conclusão
Nenhum plano de saúde pode colocar a burocracia acima da vida humana. Em situações de urgência, você tem o direito de ser atendido no hospital mais próximo e preparado, mesmo que ele não esteja na rede conveniada.
A Justiça está ao lado do paciente. Com o apoio de um advogado especializado, é possível garantir não apenas o atendimento imediato, mas também a responsabilização dos planos que agem com negligência.
