O home care (internação domiciliar) é uma alternativa à internação hospitalar para pacientes que precisam de cuidados contínuos, mas podem ser tratados em casa com segurança. Apesar de ser indicado por médicos em situações graves, muitos planos de saúde ainda negam o home care alegando exclusão contratual ou ausência no rol da ANS.
A boa notícia é que a jurisprudência tem se firmado no sentido de que, havendo cobertura para a doença, deve haver cobertura para o tratamento adequado, inclusive na modalidade domiciliar, conforme prescrição médica.
O que é home care e em quais casos ele é indicado?
Home care é um modelo de atendimento em que o paciente recebe, em casa, cuidados que se aproximam da estrutura hospitalar, como:
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equipe de enfermagem 12h ou 24h;
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visitas periódicas de médicos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas etc.;
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fornecimento de insumos (sondas, curativos, fraldas, alimentação enteral);
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equipamentos (oxigênio, aspirador, cama hospitalar, etc.).
Geralmente é indicado para:
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pacientes em recuperação de internação prolongada;
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pessoas com doenças crônicas graves ou degenerativas;
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pacientes em estado neurológico grave, com dependência total;
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pessoas em cuidados paliativos.
A indicação deve constar em relatório médico detalhado, explicando por que o tratamento em casa é o mais adequado.
Plano de saúde pode excluir home care do contrato?
Mesmo que o contrato preveja exclusão genérica de home care, os tribunais têm entendido que cláusulas que restringem tratamento essencial são abusivas, sobretudo em situações em que:
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o home care substitui a internação hospitalar;
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o médico assistente indica expressamente a necessidade de internação domiciliar;
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a alternativa domiciliar evita agravos e reduz riscos de infecção hospitalar.
O STJ já reconheceu que o plano de saúde deve custear os insumos indispensáveis ao tratamento em home care, desde que prescritos pelo médico e limitado ao custo diário em hospital.
Quais são os principais argumentos dos planos de saúde – e por que caem na Justiça?
As operadoras normalmente alegam:
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que o contrato não prevê home care;
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que o serviço não está no rol de procedimentos obrigatórios da ANS;
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que o paciente poderia permanecer internado no hospital;
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que se trata de “cuidado de enfermagem” ou “auxílio de cuidador” e não de internação.
A jurisprudência majoritária, entretanto, considera:
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o direito fundamental à saúde;
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a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na interpretação do contrato;
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a máxima de que, havendo cobertura para a doença, não pode haver restrição ao tratamento adequado.
Por isso, em grande número de casos, os tribunais condenam as operadoras a custear o home care e, muitas vezes, a pagar indenização por dano moral pela recusa abusiva.
Home care pelo SUS: é possível exigir?
Embora o SUS nem sempre disponha de programas estruturados de home care em todos os municípios, há decisões que determinam o fornecimento de:
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equipe de saúde domiciliar;
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insumos indispensáveis (fraldas, dietas, curativos, medicamentos);
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equipamentos (oxigênio, bombas de infusão, etc.),
quando comprovada a necessidade clínica e a incapacidade financeira da família. Cada caso exige análise específica, mas é possível ajuizar ação contra Município, Estado e União, individualmente ou em conjunto, a depender da situação.
Documentos indispensáveis para pedir home care
Para fortalecer o pedido administrativo e eventual ação judicial, é importante reunir:
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Relatório médico completo, com CID da doença, justificativa para o home care, tempo estimado de tratamento e riscos da ausência do serviço;
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Prescrições médicas de medicamentos, insumos e equipe necessária;
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Negativa por escrito do plano de saúde ou do SUS (e-mails, protocolos, respostas formais);
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Comprovantes de internações anteriores, exames e laudos;
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Documentos que demonstrem a incapacidade financeira da família (quando se tratar de SUS ou pedido de gratuidade de justiça).
Passo a passo se o plano de saúde negar home care
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Peça a negativa por escrito e guarde o protocolo de atendimento.
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Solicite ao médico um relatório detalhado justificando o home care.
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Se houver urgência, considere acionar o plano pela via judicial com pedido de liminar, para que o home care seja implantado rapidamente.
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Procure um advogado especializado em Direito à Saúde, encaminhando todos os documentos e relatórios clínicos.
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Mantenha registros de gastos que a família teve ao se ver obrigada a custear cuidados por conta própria – esses valores podem ser cobrados da operadora.
Perguntas frequentes sobre home care
O plano é obrigado a oferecer a mesma estrutura do hospital em casa?
O STJ entende que o plano deve custear os insumos indispensáveis à internação domiciliar, conforme prescrição médica, limitado ao custo que teria com a internação hospitalar. Isso não significa replicar um hospital inteiro em casa, mas assegurar o que for essencial ao tratamento.
Se o contrato fala em “atendimento domiciliar de enfermagem”, isso é home care?
Nem sempre. Home care é internação domiciliar, com estrutura mais robusta. Porém, se o estado do paciente é grave e o médico recomenda internação em casa, a simples menção a atendimentos pontuais de enfermagem não exclui o dever de fornecimento do home care, sob pena de cláusula abusiva.
Posso ser obrigado a aceitar cuidador particular no lugar de home care?
Não. Cuidador não substitui enfermagem profissional, nem estrutura mínima de home care. Se o quadro clínico exige cuidados técnicos, a recusa do plano em fornecer o serviço pode ser questionada judicialmente.
Conclusão
A recusa injustificada de home care por planos de saúde ou pelo poder público pode violar o direito à saúde e à dignidade do paciente. Havendo indicação médica clara e documentação adequada, é possível exigir o serviço na Justiça, muitas vezes em caráter de urgência.
Se você recebeu negativa de home care, guarde a recusa por escrito, organize seus documentos e busque orientação jurídica especializada para avaliar o melhor caminho.
