Depois de uma grande perda de peso com a cirurgia bariátrica, muitos pacientes ficam com excesso de pele no abdômen, braços, coxas e mamas. Mais do que uma questão estética, essa pele pode causar assaduras, infecções, dores e dificuldades de movimento. A dúvida é: o plano de saúde precisa pagar a cirurgia para retirá-la?
O entendimento do STJ
O Superior Tribunal de Justiça decidiu, em julgamento com efeito vinculante (Tema 1069), que os planos de saúde devem cobrir as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente ao paciente pós-bariátrico, como parte do tratamento da obesidade mórbida.
O tribunal também definiu que, havendo dúvida justificada sobre o caráter da cirurgia, a operadora pode instaurar uma junta médica para avaliar o caso — mas não pode simplesmente negar.
Reparadora x estética
O ponto central é a finalidade. A cobertura é devida quando a cirurgia tem objetivo de restaurar funções e tratar consequências da perda de peso, como:
- dermatites e infecções de repetição nas dobras de pele;
- dores e limitação de movimentos;
- dificuldade de higiene;
- impacto psicológico relevante, documentado por profissional.
Procedimentos com finalidade puramente estética continuam fora da cobertura obrigatória.
Cirurgias mais comuns
- abdominoplastia ou dermolipectomia abdominal;
- braquioplastia (braços);
- cruroplastia (coxas);
- mamoplastia reparadora.
Documentos essenciais
- relatório do cirurgião plástico explicando o caráter reparador e funcional;
- relatórios de dermatologista, endocrinologista ou psicólogo, quando houver;
- fotos e registros de tratamentos de infecções e dermatites;
- histórico da cirurgia bariátrica e da perda de peso estabilizada.
O que fazer em caso de negativa
- Solicite a negativa por escrito.
- Peça ao médico um relatório complementar respondendo aos pontos da negativa.
- Registre reclamação na ANS.
- Persistindo a recusa, a cobertura pode ser buscada na Justiça, com base no entendimento do STJ.
Se o paciente pagou a cirurgia do próprio bolso após uma negativa indevida, também pode pedir o reembolso.
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Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a análise individual do seu caso por um advogado. Se você tem dúvidas sobre a sua situação, a equipe da Leoni Vial Advogados pode analisar o seu caso.
